- אדם שרופאים קבעו כי הוא חולה סופני, והוא מעל גיל 17 וכשיר משפטית, יכול לקבוע בצוואה כי הוא מבקש להימנע מקבלת טיפול רפואי מציל חיים.
- אדם זה צריך לקבל המלצה רפואית שקובעת כי הוא חולה נוטה למות, ולמלא טופס מיוחד, בקישור זה טופס בקשה לחולה הנוטה למות שאינו רוצה להוסיף לחיות, להחתים עדים שאינם בעלי אינטרס בשבילו ולהפקיד במשרד הבריאות.
- קטינים ובוגרים לא כשירים משפטית, ההחלטה תהיה בידי האפוטרופוס שימונה להם על ידי בית המשפט.
- כמו כן ניתן להחתים על יפוי כח אדם שיקבל עבורכם את ההחלטה באם להמשיך לקבל טיפול רפואי אם לא. תוקף יפוי הכח יהיה ל-5 שנים מיום החתימה בפני העדים, וניתן להאריכו מעת לעת.
- מומלץ לשלב טופס זה של הארכת יפוי כח לבני משפחה, כחלק בלתי נפרד מעריכת צוואה כוללת ויידוע הקרובים בדבר החתימה על הטופס לעת הצורך.